OHP - Bảo Hiểm Y Tế (BHYT)

39.7 tỷ

Doanh thu BHYT tháng

+4.8% vs cùng kỳ

96.8%

Tỷ lệ duyệt hồ sơ

Target: > 95% - Đạt

3.2%

Tỷ lệ từ chối

Target: < 5% - Đạt

2.1 tỷ

Thất thu do từ chối

Cần giảm 70% qua auto-validate

72%

Tỷ lệ khiếu nại thành công

Target: > 70% - Đạt

Phễu Thanh Toán BHYT Tháng này | Hồ sơ

Tổng gửi

4,875 hồ sơ

Hồ sơ sạch

4,631 (95%)

Được duyệt

4,719 (96.8%)

Từ chối

156 (3.2%)

Khiếu nại

98 đang KN

KN thành công

71 (72%)

Tỷ lệ thu hồi cuối cùng: 98.2% (4,790 / 4,875 HS)
Giá trị thất thu thực: 0.6 tỷ VNĐ (sau khiếu nại)

Công Nợ Theo Thời Gian (Aging) Tổng: 8.5 tỷ đang chờ thu

0-30 ngày 3.0 tỷ 35%

31-60 ngày 2.1 tỷ 25%

61-90 ngày 1.7 tỷ 20%

> 90 ngày 1.7 tỷ 20%

1.7 tỷ quá hạn > 90 ngày - Cần đẩy mạnh khiếu nại và đối soát

Phân Tích Từ Chối Theo Nguyên Nhân 156 hồ sơ | Tháng này

1 Sai mã dịch vụ

55 HS

35%

2 Hết hạn thẻ BHYT

39 HS

25%

3 Vượt trần chi phí

28 HS

18%

4 Thiếu hồ sơ

19 HS

12%

5 Khác

15 HS

10%

Tổng thất thu: 2.1 tỷ VNĐ/tháng

60% lỗi (Sai mã + Hết hạn) có thể phòng tránh bằng auto-validate trước khi gửi

Hiệu Quả Auto-Validate (ICheck) Trước / Sau khi áp dụng

Lỗi phát hiện bởi ICheck tháng này:

342

Lỗi mã dịch vụ

Đã sửa trước gửi

128

Lỗi thẻ BHYT

Đã cảnh báo

Lỗi vượt trần

Đã điều chỉnh

Lỗi hồ sơ

Đã bổ sung

Phân Tích BHYT Thông Minh

3 hành động ưu tiên:
1. Đẩy mạnh khiếu nại 1.7 tỷ quá hạn > 90 ngày: Phân công 2 nhân viên chuyên trách đối soát với BHXH tỉnh. Ưu tiên 45 hồ sơ giá trị cao (> 20 triệu/HS).
2. Nâng cấp ICheck auto-validate: Hiện phát hiện 613 lỗi/tháng trước khi gửi. Nếu bổ sung rule kiểm tra tương tác thuốc và liều dùng, ước tính giảm thêm 30% từ chối.
3. Đào tạo coding mã DV: 35% từ chối do sai mã. Tổ chức 2 buổi training/tháng cho bộ phận tiếp nhận, tập trung vào 20 mã DV hay sai nhất.